陕西金象药品不良反应收集报告表


药品安全性信息包括内容
• 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的不良反应
• 以及其他因药品质量问题引起的或可能与超适应症用药、超剂量用药、禁忌症用药、用药错误等导致的不良事件
报告类型：
报告来源：

患者信息详情

姓名
性别 男 女
年龄 岁
患者体重 kg
药物过敏史 有 无
是否吸烟： 有 无 不详
是否饮酒： 有 无 不详
身份证号：
联系电话：
就诊医院：
原患疾病： 其它：

用药信息

怀疑药品通用名称
生产企业名称
药品批准文号国药准字： （例如Z20063901，B20020191）
药品批号 （例如20210211）
药品外包装盒等标签实物图片（选择照片上传，文件大小不超过5M）
规格： 其它：
用法用量口服： 其它：
一天几次： 其它：
是否合并用药 是 否
是否存在以下情况：
并用药品名称：
并用药品生产企业名称：
并用药品批号：
不良反应名称：
服药时间：
服药频率 次/日
服药次数 次
不良反应发生：
不良反应结束：
不良反应描述：
不良反应图片：
严重程度： 严重 非严重
是否采取措施： 是 否
处理措施： 停药 减少剂量 不详 不适用
不良反应结果： 治愈 好转 未好转、有后遗症 死亡 不详
病例图片：
停药或减量后，反应是否消失或减轻： 是 否 不详 不适用
再次使用可疑药品后是否出现同样的反应： 是 否 不详 不适用
与药物关系： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价
不良反应/事件发生地：

报告者信息

报告者姓名：
报告者手机号码：
是否同意随访： 是 否
随访邮箱：

建议和意见

建议和意见：
 

填写说明


1、死亡病例和群体不良反应/事件，应立即报告；其他严重不良反应/事件须在15日内报告；其他类型的不良反应/事件须在30日内报告。
2、请尽可能完整地填写收集报告表，其中*为必填项目。
3、怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品；并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
4、不良反应过程描述例如：患者因患有糖尿病，指测空腹血糖7.4mmol/L, 口服格列吡嗪片2小时后，浑身出现红疹，瘙痒难忍，及时到卫生室就诊，给予注射扑尔敏一支，三小时后症状缓解，红疹症状消失。给予更换二甲双胍加消渴丸口服，格列吡嗪停服。
5、咨询电话：029-33626432-8009